髌骨软骨软化症

一、定义

髌骨软骨软化症就是髌骨的软骨面因慢性损伤引起的退行性变化，包括软骨的肿胀、龟裂、脱落和腐蚀等病变而产生的一系列症状。最后股骨与髌骨相对应的关节面也发生同样的变化，并逐渐形成髌股关节的反应性增生，后期将形成骨性关节炎。

二、病因及分期

造成髌骨软化的原因，是由于膝关节反复屈伸、扭转，使关节面不断相互撞击、摩擦，时间长了就引起了磨损性损伤。也有人认为与内分泌有关，老年动脉硬化、局部血供不足，也是引起此病的原因。一般情况下，通过X射线基本可诊断。

髌骨软化可分四期：一期软化为主，软骨失去正常的光泽，浅表凹凸不平，局限性软化（直径不超过1-2cm）肿胀或纤维化，二期，裂变为主，裂隙或少或多，或深或浅，深可达软骨下骨，伴有明显纤维变，三期，溃疡为主，软骨糜烂、碎裂、剥脱，以致骨质裸露，四期，软骨变薄而不整齐，骨质暴露较多，软骨下骨板硬化，骨赘形成关节间隙变窄，多见于中老年人，即骨性关节炎或退行性关节病。

三、临床表现

本病多发生于青壮年，且多有明显外伤史，或有慢性积累性小损伤，主要症状是膝关节髌骨后疼痛，轻重不一，一般平地走路症状不显，在下蹲起立、上下楼、上下坡，或走远路后疼痛加重。

（一）膝关节活动时有髌下摩擦声，位置不固定；

（二）髌后有弥漫性疼痛，行走时有打软腿现象，上下楼梯时不适感明显；

（三）半蹲位时膝关节酸痛无力，髌骨有压痛感；

（四）髌骨加压股四头肌收缩试验阳性；

（五）X线摄片

髌骨软化症的X线片多无阳性发现。因为它是软骨病变，当看到有明显的骨刺延髌骨上下端形成，髌骨软骨下有囊性变，以及软骨下不整时，这实际上是退行性骨关节病，而不是髌骨软化症。

四、诊断

（一）髌骨后疼痛，轻重不一，一般平地走路症状不显，在下蹲起立、上下楼、上下坡，或走远路后疼痛加重。

（二）髌骨压磨试验

检查时使髌骨与其相对的股骨髁间关节面互相挤压研磨或上下左右滑动，有粗糙的磨擦感、磨擦声和疼痛不适；或检查者一手用力将髌骨推向一侧，另一手拇指按压髌骨边缘后面可引起疼痛。

（三）单腿下蹲试验

病人单腿持重，逐渐下蹲到90°～135°时出现疼痛，发软，蹲下后单腿不能起立。抗阻力伸膝试验阳性。

（四）X线检查

照膝关节正、侧位及髌骨切线位X线片，早期无异常所见、晚期可因软骨大部磨损，髌骨与股骨髁部间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。

五、治疗

（一）非手术疗法

症状较轻者，注意避免直接撞击髌骨和减少髌骨磨擦活动,如上下山、上下楼、骑自行车等活动,症状可望减轻。早期可进行保守治疗。如果以疼痛为主或痛点较局限,可以做局部封闭。也可用透明质酸钠关节腔内注射，每周1次，5次为一疗程。口服氨糖美辛0.2~0.4g，每日2次。

（二）手术疗法

症状较重者应及时手术，根据髌骨的病变情况作适当处理。

1. 髌骨软骨切削术　包括软骨表浅切削，切削软骨达骨质及骨质钻孔术。

（1）软骨表浅切削：用锐刀切削退化软骨直至软骨正常部分。浅削后虽然软骨修复能力甚弱，但切去糜烂软骨后，经数月的塑形作用，使表面变为平滑，且覆以数层扁平细胞，使手术取得较满意效果。

（2）软骨切削至骨质：如软骨损坏已达骨质，可切削全层软骨，修整创面边缘使成斜面，外露骨质不作处理。

（3）软骨切削至骨质及钻孔：切削去病变的全层软骨，外露骨质用克氏针钻数个孔，造成骨床出血，深达髓腔的关节软骨全层缺损，可得到来自髓腔的间叶组织的外源性修复。 上述手术可通过关节镜完成，用刨刀切削，也可行关节切开直视下完成手术。

2. 髌骨成形术  切削去病变的软骨后，骨质外露较大者（2～3cm），可用邻近的滑膜或切削一层脂肪垫翻转缝合覆盖外露的骨面。

3. 髌骨切除术  如病人年龄较大，症状重，骨质外露面积大（超过3cm），相对的股骨髁软骨磨损也较大，不能作髌骨成形术者，可考虑作髌骨切除术。