肱骨外科颈骨折

一、定义

肱骨外科颈位于解剖颈下方2～3cm，是肱骨头松质骨和肱骨干皮质骨交界部位，发生在该处骨折称为肱骨外科颈骨折（surgical neck of humerus）。该处很易发生骨折，各种年龄均可发生，但多见于老年人，尤其有骨质疏松者。

二、分类

肱骨外科颈骨折多为间接暴力所致。按损伤机制可分为：

（一）无移位肱骨外科颈骨折

暴力较小,可产生裂缝骨折，或嵌插骨折。前者多为直接暴力引起,后者系间接暴力导致。
（二）外展型骨折

跌倒时上肢外展位，手掌触地在外科颈处发生骨折。骨折近端内收，骨折远端外展，两骨折端向内成角移位，且常常相互嵌插。
（三）内收型骨折

较少见，跌倒时上肢内收位，骨折远端内收，近端相应外展。两骨折端向外成角移位，且常常相互嵌插。
（四）肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位。移位机理

肱骨外科颈骨折后，受肌肉牵拉引起移位。骨折近端受冈上，冈下肌牵拉而外展与外旋移位；骨折远端受胸大肌、背阔肌、大圆肌、肱二头肌和三角肌牵拉向前内上方移位。如果所受暴力大，骨折移位多，可损伤腋神经和臂丛神经，以及腋窝处动、静脉。
三、诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点

1. 病史  直接或间接暴力史。间接暴力造成较多，多因跌倒时以手掌或肘部着地，暴力向上传导至肱骨外科颈处而造成骨折。也可因直接暴力作用于肩部而发生骨折，但较少见。因受伤姿势及暴力的大小不同，骨折后的移位情况不同。临床上分为三个类型：无移位型、外展型、内收型。若跌倒时伤肢处于外展外旋位，所受的暴力较大，除引起外展型骨折外，还可能引起远折端插入近折端，并使肱骨头向前下方脱出，造成肩关节脱位。或当受到暴力作用后，肱骨头自肩关节囊的前下方脱出，当伤肢下垂时，折断的肱骨头受到喙突、肩关节盂或关节囊的阻隔而得不到复位，引起肱骨头的关节面朝向内下方，骨折面朝向外上方，肱骨头游离于远折端的内侧。
    2. 症状与体征  肩部肿胀、畸形、疼痛，有异常活动和骨擦音，局部压痛敏锐、纵轴叩击痛（+）。肩关节活动受限。

3. X线拍片  可确诊。Ｘ光片可明确骨折类型、移位方向等。

（二）鉴别诊断

 1. 肩关节脱位  表现特殊体征，如方肩畸形，杜加氏征阳性，关节盂空虚等。Ｘ光检查可明确诊断。

2. 肱骨解剖颈骨折  临床表现与肱骨外科颈骨折相似。Ｘ光检查可鉴别。

四、治疗

肱骨外科颈骨折主要采用手法复位，外固定方法治疗。对于骨折移位严重，骨折端不稳定，手法整复或外固定治疗失败者，需开放复位内固定治疗。

（一）无移位骨折

单纯裂缝骨折或嵌插无移位骨折无需固定，三角巾悬吊患侧上肢3周，即可开始功能锻炼。

（二）外展型骨折

移位明显的肱骨外科颈骨折在局麻下行手法整复，超肩关节夹板固定。病人坐位，助手沿外展方向牵引，肩部有反牵引，术者两拇指抓住骨折近端外侧，其余四指环抱骨折远端内侧，待重叠完全纠正后采取牵拉，助手将病人肘关节内收。如果有向前成角畸形，可用前屈上举过顶法矫正。复位后用4块夹板超关节固定。或用石膏固定于贴胸位3周，固定后强调早期功能锻炼。

（三）内收型骨折

治疗原则与外展型相同，手法及固定形式相反。
（四）手术复位及内固定  

1. 手术适应证  ①手法复位失败；②陈旧性骨折有明显畸形；③合并肩袖损伤；④全并神经血管损伤。

2. 手术方法  作肩前外侧切口将骨折端复位，可分别采用克氏针、拉力镙钉、T型钢板镙钉或张力带钢丝固定。

3. 康复治疗  术后早期活动以预防关节僵硬，术后2周开始患肩被动活动，3~4周后开展主动锻炼，配合理疗、按摩及中医治疗。